質問票



2020年05月30日


氏名



氏名(ふりがな)



住所



電話番号(電話番号は「-」無しでご記入下さい)



メールアドレス



メールアドレス(確認用)



過去14日以内についてお聞きします。

①過去14日以内に、中国(香港、マカオを含む)、韓国、欧州全域、中東地域、アメリカ合衆国に滞在しましたか?(地域については最新情報に基づいて設定しますのでご注意ください)
はい いいえ

②過去14日以内に、新型コロナウイルス感染症の感染者または感染者が多発したクルーズ船ダイヤモンドプリンセスに乗船していた人と接触、または接触した可能性がありますか?
はい いいえ

③過去14日以内に、保健所、検疫所、政府機関、医療機関から新型コロナウイルス感染症に罹患している可能性がある、または自宅待機要請の連絡がきましたか?
はい いいえ

④過去14日以内に、海外で発熱やせきなどの症状がある人との接触がありましたか?
はい いいえ

⑤過去14日以内に渡航歴のある方で、日本への入国時に政府機関より14日間の行動自粛要請を受けましたか?
はい いいえ


◆その他

⑥体調に異常はありますか?
はい いいえ

「はい」とお答えの方、該当する物にチェックしてください。
発熱

倦怠感
息切れ
頭痛
その他

⑦持病(ぜんそく、生理痛、偏頭痛、腰痛、歯痛等)、アレルギー、怪我、精神疾患、手術後以外の理由で解熱剤、かぜ薬、痛み止めを使用していますか?
はい いいえ

⑧中華人民共和国湖北省又は浙江省において発行された中国旅券を所持していますか?
はい いいえ

⑨クルーズ船ウエステルダム、又はダイヤモンドプリンセスに乗船していましたか?
はい いいえ


◆顔写真画像ファイル




◆身分証明書類画像ファイル




上記偽りない事を保証し、FWD株式会社が本質問票記載の情報を保有することに同意します。

※虚偽の申告等が発覚した場合は損害賠償請求の対象となる場合がありますのでご注意ください。
※ご記入いただいた個人情報は、感染症の発生を予防し、及びそのまん延の防止を図り、もって公衆衛生の向上及び増進を図ることを目的として取得し、FWD株式会社の管理のもと、保健所その他の関連機関に提供する場合があり、お客様に保健所その他の関連機関から連絡があることがあります。